Loãng xương là bệnh xương chuyển hoá phổ biến nhất ở Việt Nam và thế giới. Bệnh diễn tiến âm thầm không triệu chứng cho đến khi có biến chứng gãy xương. Gãy xương do loãng xương gây ra gánh nặng kinh tế y tế nặng nề cho cả người bệnh và xã hội. Bất kỳ gãy xương mới nào ở người lớn ≥ 50 tuổi, do chấn thương hoặc không, đều có nghĩa là tăng nguy cơ gãy xương tiếp theo, đặc biệt trong năm đầu sau lần gãy xương đầu tiên. Gãy đốt sống, loại gãy xương phổ biến nhất, làm tăng gấp 5 lần nguy cơ gãy thêm đốt sống và tăng gấp 2 đến 3 lần nguy cơ gãy xương ở các vị trí khác. Loãng xương không được điều trị có thể dẫn đến vòng lẩn quẩn gãy xương tái phát, gây tàn tật và tử vong sớm. Điều trị bằng thuốc chống loãng xương hiệu quả sẽ ngăn ngừa gãy xương và các hệ quả nghiêm trọng của gãy xương.

I. Chẩn đoán

1. Đánh giá lâm sàng

– Loãng xương là một bệnh tiến triển thầm lặng, tình trạng mất xương xảy ra từ từ không có triệu chứng.

– Triệu chứng lâm sàng đầu tiên của loãng xương thường là gãy xương.

– Muộn hơn là bệnh nhân có thể có các biến chứng của gãy xương, bao gồm: đau, biến dạng xương.

– Các thay đổi đặc hiệu do gãy lún đốt sống: giảm chiều cao, gù, thay đổi hình thể.

– Trong loãng xương thứ phát, có thể có các triệu chứng liên quan đến bệnh chính.

– Cần khai thác tiền sử, đánh giá các yếu tố nguy cơ của loãng xương, gãy xương và té ngã.

2. Đánh giá cận lâm sàng

2.1. Đo mật độ xương

– Đo mật độ xương (tên tiếng Anh Bone Mineral Density – BMD) là kỹ thuật sử dụng tia X hoặc hấp thụ tia X năng lượng kép để xác định hàm lượng canxi và các khoáng chất có trong xương.

– Đo mật độ xương là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương hiện nay. Phương pháp chuẩn để đo mật độ xương là máy DXA (dual energy X-ray absorptiometry). Máy siêu âm (ultrasound) không phải là máy đo mật độ xương cho chẩn đoán loãng xương.

– Mật độ xương đo bằng máy DXA thường được đo tại một số vị trí chính như khớp hông, cổ xương đùi, cột sống và toàn thân. Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế Thế giới (WHO), chỉ có mật độ xương ở cổ xương đùi được dùng để chẩn đoán loãng xương. Tuy nhiên, hiện nay có xu hướng dùng mật độ xương ở khớp hông và cột sống như là một giá trị bổ sung cho chẩn đoán loãng xương

– Có hai kiểu máy đo mật độ xương:

+ Máy đo trung tâm: là những thiết bị lớn có thể đo đậm độ xương trục như cột sống và xương chậu.

+ Máy đo ngoại biên: là thiết bị nhỏ hơn, có thể di chuyển được, dùng để đo đậm độ xương ngoại vi như cổ tay, gót chân hoặc ngón tay.

– Đo mật độ xương là kỹ thuật thực hiện nhanh và gần như không đau đớn gì. Kỹ thuật này thường được đánh giá 2 năm/1 lần để xem sự thay đổi của mật độ xương tăng hay giảm. Những bệnh nhân uống thuốc steroid thường xuyên có thể cần theo dõi 6 tháng/lần.

– Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ là người đọc kết quả đo loãng xương bằng việc phân tích các hình ảnh và gửi thông tin đó cho bác sĩ điều trị chính của người bệnh.

– Kết quả đo mật độ xương gồm 2 thông số chính:

+ T score: Đây là thông số đánh giá số lượng xương so với lương xương của người trưởng thành cùng giới tính. Khi T score là >= là bình thường, số điểm từ -1,1 đến -2,4 thì coi là lượng xương giảm ít. Từ < -2,5 đến thấp hơn là loãng xương. T score được sử dụng để tính toán nguy cơ phát triển của gãy xương và quyết định phương pháp điều trị (áp dụng với người >= 50 tuổi).

+ Z score: Thông số này đánh giá lương xương so với người khác trong cùng nhóm tuổi và cùng trọng lượng, giới tính (áp dụng với người < 50 tuổi).

– Ngoài chỉ số T, máy DXA còn cung cấp chỉ số Z. Chỉ số Z so sánh mật độ xương của cá nhân hiện tại với mật độ xương của những người cùng giới, cùng tuổi trong quần thể. Chỉ số Z không được sử dụng trong việc chẩn đoán loãng xương.

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương dựa vào chỉ số T (WHO)

2.2. X-quang cột sống lưng

Gãy xương đốt sống không do chấn thương ở người ≥ 50 tuổi là có chẩn đoán loãng xương, không cần kết quả đo mật độ xương. Chụp X-quang cột sống lưng nghiêng nhằm phát hiện gãy xương đốt sống không triệu chứng cho các thành phần sau:

– Tất cả nữ ≥ 65 tuổi và nam ≥ 80 tuổi.

– Nữ sau mãn kinh và nam ≥ 50 tuổi có : gãy xương sau 50 tuổi; giảm chiều cao so với lúc trẻ ≥ 3.5 cm hoặc giảm chiều cao so với trước đây ≥ 2 cm; sử dụng glucocorticoid kéo dài; bệnh lý gây mất xương như cường cận giáp.

2.3. Các xét nghiệm khác

– Cần ghi nhận các bệnh loãng xương có thể điều trị được, bằng thực hiện xét nghiệm máu và nước tiểu trước khi điều trị (như canxi máu và nước tiểu, TSH, PTH, điện di đạm, cortisol)

II. Điều trị

1. Mục tiêu điều trị

– Phòng chống hay giảm thiểu nguy cơ gãy xương. Đây là mục tiêu hàng đầu mang tính chiến lược.

– Đối với những bệnh nhân đã bị gãy xương, mục tiêu điều trị là nhằm ngăn chặn nguy cơ gãy xương lần thứ hai hay những lần kế tiếp.

– Ngăn chặn tình trạng mất chất khoáng trong xương và cải thiện chất lượng xương.

– Giảm nguy cơ tử vong sau gãy xương.

2. Bổ sung canxi

– Duy trì lượng canxi đầy đủ qua ăn uống là một biện pháp hữu hiệu, rất cần thiết cho việc ngăn ngừa tình trạng canxi bị di chuyển khỏi xương.

– Ảnh hưởng của bổ sung canxi trong xương tuỳ thuộc vào độ tuổi, tình trạng mãn kinh, lượng canxi hấp thụ hàng ngày và lượng vitamin D cần thiết. Tăng lượng canxi qua nguồn thực phẩm là cần thiết trong thời kỳ tăng trưởng để đạt được mật độ xương cao nhất.

Lượng canxi cần thiết để duy trì xương khoẻ mạnh

– Các sản phẩm nông nghiệp (sữa tươi, phô mai, sữa chua hay yogurt) giàu chất calcium. Nhưng các thực phẩm khác như nước táo, nước cam, ngũ cốc, bông cải xanh, rau muống, cải bẹ xanh,… cũng là nguồn giàu calcium. Cá hồi, cá mòi, sò, … cũng chứa nhiều calcium. Thức uống chứa nhiều canxi gồm có nước cam, nước táo và các nước trái cây hiện đang có tại Việt Nam như nước yến, nước thơm, nước dừa tươi.

3. Bổ sung vitamin D

– Vitamin D giúp tăng hấp thu canxi ở ruột cần thiết cho quá trình khoáng hoá xương, có thể giảm nguy cơ gãy xương cột sống và xương ngoài cột sống. Tác dụng của vitamin D còn có thể qua trung gian cơ bắp và té ngã, vì vitamin D làm tăng cơ bắp và qua đó giảm nguy cơ té ngã.

– Để ngừa tình trạng thiếu vitamin D, phần lớn các phương án điều trị cần phải đảm bảo đầy đủ lượng vitamin D cho bệnh nhân, thường ở mức độ 400-800 IU mỗi ngày.

4. Biện pháp vận động, thay đổi lối sống, phòng ngừa té ngã

– Tập thể dục thường xuyên cũng có thể tăng mật độ xương, giảm mất xương, nâng cao hiệu năng của cơ bắp và giảm nguy cơ gãy xương.

– Đánh giá môi trường sống tại nhà đối với các yếu tố nguy cơ té ngã, đồng thời có những can thiệp phù hợp.

– Khuyên bệnh nhân nên tránh các động tác gập và uốn thân đặc biệt là kết hợp với các động tác vặn xoắn.

– Nên tránh tình trạng bất động kéo dài, nên nghỉ ngơi từng đợt (ngồi và đi lại xen kẽ) khi cần và thời gian nghỉ nên ngắn nhất có thể.

– Ở những bệnh nhân với gãy đốt sống cấp hoặc đau mạn tính sau gãy nhiều đốt sống, sử dụng nẹp lưng chỉnh hình giúp làm giảm đau bằng cách giảm tải trên phần đốt sống bị gãy và giúp làm thẳng cột sống. Tuy nhiên mang lâu có thể làm yếu cơ.

– Thay đổi lối sống, thói quen thiếu lành mạnh hàng ngày như ngưng hút thuốc lá giảm rượu bia, có thể nâng cao sức khoẻ cho xương.

5. Thuốc điều trị loãng xương

Hiện nay, có nhiều loại thuốc có thể điều trị chống loãng xương và gãy xương một cách hữu hiệu:

–  Bisphosphonates (alendronate, risedronate, ibandronate, zoledronic acid) là thuốc loãng xương dành cho phụ nữ sau mãn kinh, người già, nam giới thuộc nhóm nguy cơ (nghiện rượu bia, thuốc lá,…), có tác dụng ức chế quá trình hủy xương (nên còn được gọi là Thuốc chống hủy xương).

–  Liệu pháp thay thế hormone và thuốc liên quan estrogen là thuốc bảo vệ, điều trị loãng xương, liệu pháp estrogen còn có thể được sử dụng để làm giảm các triệu chứng mãn kinh ở phụ nữ.

– Thuốc sinh học (denosumab) là thuốc được sử dụng dưới dạng tiêm sáu tháng một lần cho phụ nữ và nam giới. Thuốc là lựa chọn thay thế khi các phương pháp điều trị khác không thành công.

– Thuốc tăng tạo xương (romosozumab) là thuốc đã được chấp thuận sử dụng cho phụ nữ sau mãn kinh đối mặt với nguy cơ gãy xương cao. Người bệnh sẽ được tiêm hai mũi với thời hạn 1 năm.

Tài liệu tham khảo: Bài giảng thận – nội tiết – cơ xương khớp – Trường đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch